事故调查报告

2023年4月21日18时40分许，位于柳南区太阳村镇螺蛳粉小镇百乐竹海景区的广西龙灵体育运动有限公司滑翔伞飞行营地发生一起滑翔伞高处坠落事故，造成一人受伤，直接经济损失约60万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全调查处理权限的通知》和《柳州市柳南区人民政府关于进一步明确生产安全一般事故调查处理权限的通知》等法律法规，经柳南区人民政府批准，成立柳南区广西龙灵体育运动有限公司“4·21”一般事故高处坠落受伤事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由柳南区委常委、常务副区长黄立平同志任组长，区应急管理局、区文体广旅局、区总工会、区市场监管局和柳州市公安局柳南分局为成员，同时邀请区纪委监委派员参加，全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。

事故调查组认定，广西龙灵体育运动有限公司“4·21”高处坠落事故是一起因违法违规导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生经过。

2023年4月21日18时40分许，位于柳南区太阳村镇螺蛳粉小镇百乐竹海景区的广西龙灵体育运动有限公司滑翔伞飞行营地发生一起滑翔伞高处坠落事故。事故发生后，该公司负责人向柳南区文体广旅局负责人进行了报告，并将受伤者送往医院进行救治。

（二）事故现场情况。

事故发生点位于该景区滑翔伞飞行营地西北面起飞点。

（三）事故救援情况。

事故发生后，飞行员林某立即呼叫其他同事及群众参与救援，并拨打120请求救援，随即将伤者送往工人医院总院救治。目前伤者情况稳定，已转至普通病房治疗，无生命危险。

（四）人员伤亡和财产损失情况。

二、事故责任单位及人员相关情况

（一）事故发生企业及人员基本情况

广西龙灵体育运动有限公司，类型：有限责任公司，法定代表人：李子奇，统一社会信用代码：914502xxxxxxxxxxxx，经营范围：体育赛事策划；体育竞赛组织；组织文化艺术交流活动；以自有资金从事投资活动；体育用品及器材零售；体育用品设备出租；健身休闲活动；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；组织体育表演活动；游览景区管理；休闲观光活动；娱乐性展览；名胜风景区管理；露营地服务；园区管理服务；森林公园管理；商业综合体管理服务；城市公园管理；日用百货销售；农副产品销售；游乐园服务；公园、景区小型设施娱乐活动；体育场地设施经营（不含高危险性体育运动）；摄像及视频制作服务；户外用品销售；停车场服务。

林某，涉案飞行员，案发时担任广西龙灵体育运动有限公司安全管理人员，同时由该公司聘用担任飞行员工作，持有《航空运动飞行驾驶员执照》飞行员B级证书，运动代码：PG-BF1,证件编号：12613。

韦某某，由广西龙灵体育运动有限公司聘用担任飞行员工作，持有《航空运动飞行驾驶员执照》飞行员C级证书，运动代码：PG-MF1,证件编号：5439。

姚某某，由广西龙灵体育运动有限公司聘用担任飞行员工作，持有《航空运动飞行驾驶员执照》飞行员B级证书，运动代码：PG-BF1,证件编号：9864。

（二）日常监管情况

区文体广电和旅游局对广西龙灵体育运动有限公司的日常监管情况：一是通知飞行营地有关负责人按时参加每季度柳南区文旅市场安全工作例会。二是开展安全日常检查、巡查、督查。

太阳村镇人民政府对广西龙灵体育运动有限公司的日常监管情况：一是签订安全生产责任状。二是开展定期和不定期安全生产检查。三是开展专项安全检查。

三、事故发生原因和事故性质

经调查组分析：

1.人员因素。涉案飞行员林某，经查持有《航空运动飞行驾驶员执照》飞行员B级证书，证件编号：12613。根据对当事飞行员调查笔录以及案发现场视频记录显示：2023年4月21日，伤者覃某某到广西龙灵体育运动有限公司经营的滑翔伞飞行营地参加滑翔伞体验飞行，与广西龙灵体育运动有限公司单方面签署《滑翔伞体验飞行告知书》。18:40分左右，林某和伤者使用同一滑翔伞，由林某操作，覃某某在前林某在后同时助跑，当两人的脚离地后，滑翔伞飞行航线发生偏移，滑翔伞的滑翔速度和方向发生改变，导致滑翔伞起飞失败。失控的滑翔伞导致林某和伤者发生第一次坠落触地，由于惯性两人在触地后再次发生坠落至下方的黄泥堆上（如图一所示），导致覃某某受伤。根据测量第一坠落点与起飞点高度落差约8米，空中滑行距离约31米。第二次坠落点与第一触地点高度落差约4米，滑行总行程约48米（如图二所示）。

          图一  （事故现场）

图二（事故现场截面图）

2.物的因素。经调查组执法人员对涉案飞行器现场确认，涉案飞行器外观无损坏。

3.环境因素。根据柳州市气象局提供的4月21日事发地风速、风力及气象预警监测情况，事故发生时太阳村镇风向为西北方向，平均风速为0.5米/秒，18时至19时没有生效的预警信号，排除因气象异常导致事故发生。

4.管理因素。根据该公司提供的安全台账，主要负责人未认真履行对本单位安全生产工作的主体责任[[1]]，未按照《中华人民共和国安全生产法》和《体育场所开放条件与技术要求  第12部分：伞翼滑翔场所》（GB19079.12—2013）建立健全安全生产岗位责任制度、安全管理与救护制度,以及设备设施维护等制度。

（一）事故直接原因。

林某，做为公司安全管理人员安全意识淡薄，不认真履行岗位职责，所持证件不满足带飞从业人员资格，应对飞行中突发情况处置经验不足，导致覃某某高空坠落，与地面发生两次撞击导致受伤。经过调查，该公司聘用的常驻滑翔伞飞行员林某、韦某某、姚某某所持证件与从事的双人滑翔伞飞行项目均不符合有关规定[[2]]，未持有国家相关职业资格证书，属于违章带飞。

（二）事故性质。

调查认定，广西龙灵体育运动有限公司“4·21”一般事故高处坠落受伤事故是一起生产安全责任事故。

四、事故发生企业及有关部门主要问题

广西龙灵体育运动有限公司不符合中华人民共和国国家标准要求[[3]]。一是人员不符合从业人员资质要求[[4]]；二是未配备救护用车辆[[5]]；三是未建立健全安全生产岗位责任制度、安全管理与救护制度,以及设备设施维护等制度[[6]]；未按照规定制定恶劣天气和突发事件的应急处理预案[[7]]；未对飞行当天天气情况进行公示[[8]]；未配备相应数量的技术指导人员[[9]]等。

广西龙灵体育运动有限公司主要负责人李子奇，未按照有关规定[[10]]认真履行职责。

区文体广电和旅游局未按照《生产安全事故应急预案管理办法》的规定[[11]]管理广西龙灵体育运动有限公司备案的应急预案。未及时核准该公司从业人员资质，未及时排查出该公司违章带飞的安全隐患。

太阳村镇人民政府对该公司进行检查时，对《安全生产检查表》中的检查内容，检查过程流于形式，未对生产经营单位提供的佐证材料对照检查表所列项目逐项核实。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

广西龙灵体育运动有限公司，建议由柳南区应急管理局根据安全生产法律、法规的相关规定，予以行政处罚。

广西龙灵体育运动有限公司法定代表人李子奇，建议由柳南区应急管理局根据安全生产法律、法规的相关规定，予以行政处罚。

涉案飞行员林某，作为该公司安全管理人员，未履行安全管理职责，建议由柳南区应急管理局根据安全生产法律、法规的相关规定，予以行政处罚。其未按照所持飞行执照等级和范围开展飞行导致发生安全事故建议由柳南区文体广旅局向相关航协（航空运动管理中心）组织通报事故相关情况，依照相关法律法规处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）广西龙灵体育运动有限公司，按照“四不放过”原则及有关规定[[12]]深刻吸取事故教训，建立健全并落实全员安全生产责任制，加强从业人员安全生产教育和培训。严格按照有关要求[[13]]，配备符合相关资质的从业人员；配备救护用车辆；建立健全并实施安全生产岗位责任制度、安全管理与救护制度,以及设备设施维护等制度；制定恶劣天气和突发事件的应急处理预案；对飞行当天天气情况进行公示；配备相应数量的技术指导人员。

（二）区文体广电和旅游局，要认真履行安全生产“三管三必须中管行业必须管安全”职责，监督广西龙灵体育运动有限公司严格按照相关法律、标准落实隐患整改。督促管辖的行业领域各生产经营单位严格按照有关要求[[14]]制定应急预案，认真履行备案手续。尤其是深化旅游项目大排查大整治，督促旅游项目生产经营单位切实履行安全生产主体责任，及时消除各类安全隐患。

（三）区市场监管局，严格落实有关规定，督促生产经营单位严格按照营业执照的经营范围经营。

（四）太阳村镇人民政府，要依法落实属地管理责任，要根据行业领域特点，制定检查表，在检查时，应对检查项目逐项核实，如实记录检查情况。同时，督促辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任，加强安全生产隐患排查治理工作防止此类事故再次发生。

调查组组长签名：

调查组副组长签名：

调查组成员签名：

柳南区广西龙灵体育运动有限公司“4·21”一般事故

                  高处坠落受伤事故调查组

2023年6月19日

[[1]] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。

[[2]] 《体育场所开放条件与技术要求  第12部分：伞翼滑翔场所》（GB19079.12—2013）4 从业人员资格 悬挂滑翔翼技术指导人员、滑翔伞技术指导人员和动力伞技术指导人员应持有相关国家职业资格证书方能上岗。《全国双人滑翔伞运动管理办法》第二条 本办法适用于在中华人民共和国境内(不含港澳台)从事双人滑翔伞运动培训和教学的所有单位和个人。本办法所称的双人滑翔伞飞行员是指经中国航空运动协会（以下简称中国航协）考核合格后注册的滑翔伞飞行员。

[[3]] 《体育场所开放条件与技术要求  第12部分：伞翼滑翔场所》（GB19079.12—2013）

[[4]] 《要求》4 从业人员资格 悬挂滑翔翼技术指导人员、滑翔伞技术指导人员和动力伞技术指导人员应持有相关国家职业资格证书方能上岗。

[[5]] 《要求》5.4.3  设施与设备 应有救护用车辆，配备急救药品和器械。

[[6]] 《要求》6.1 应建立健全安全生产岗位责任制度、安全管理与救护制度,以及设备设施维护等制度。

[[7]] 《要求》6.2 应制定恶劣天气和突发事件的应急处理预案。

[[8]] 《要求》6.6  应有飞行当日天气情况的公示。

[[9]] 《要求》6.4 悬挂滑翔翼、滑翔伞、动力伞场所应至少配备2名相应的技术指导人员。

[[10]] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

[11] 《生产安全事故应急预案管理办法》第四条：县级以上地方各级其他负有安全生产监督管理职责的部门按照各自的职责负责有关行业、领域应急预案的管理工作。

第八条：应急预案的编制应当符合下列基本要求：（一）有关法律、法规、规章和标准的规定；（二）本地区、本部门、本单位的安全生产实际情况；（三）本地区、本部门、本单位的危险性分析情况；（四）应急组织和人员的职责分工明确，并有具体的落实措施；（六）有明确的应急保障措施，满足本地区、本部门、本单位的应急工作需要；（七）应急预案基本要素齐全、完整，应急预案附件提供的信息准确；（八）应急预案内容与相关应急预案相互衔接。

[[12]] 《中华人民共和国安全生产法》第四条“新兴行业、领域的生产经营单位应当根据本行业、领域的特点，建立健全并落实全员安全生产责任制，加强从业人员安全生产教育和培训，履行本法和其他法律、法规规定的有关安全生产义务。”

[[13]] 《中华人民共和国安全生产法》第二十条　生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。《体育场所开放条件与技术要求  第12部分：伞翼滑翔场所》（GB19079.12—2013）

[[14]] 《应急预案编制导则》（GB/T29639—2020）