各镇党委、政府，各有关单位：

为推进我区健康扶贫兜底保障资金使用和管理工作，现将《柳南区健康扶贫兜底保障资金使用和管理实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

柳南区扶贫开发领导小组

2020年4月21日

柳南区健康扶贫兜底保障资金使用和管理实施方案

为深入贯彻《广西壮族自治区卫生健康委员会等5部门关于印发广西壮族自治区健康扶贫兜底保障资金管理办法（试行）的通知》（桂卫发〔2019〕11号）和《柳州市委 市政府印发〈柳州市关于打赢脱贫攻坚战三年行动的实施意见〉的通知》（柳发〔2018〕20号）,管好用好健康扶贫兜底保障资金，切实保障建档立卡贫困人口脱贫摘帽不摘政策、先诊疗后付费，有效防止因病致贫、因病返贫。结合我区实际，特制定本方案（以下简称“本方案”）。

一、资金预算

（一）柳南区健康扶贫兜底保障资金是指由柳南区财政一般公共预算安排，用于实施建档立卡贫困人口符合基本医疗保险和医疗救助政策规定的参保、住院和门诊特殊慢性病医疗费用兜底保障的补助资金，以及专项用于建档立卡贫困人口慢性病管理服务和健康扶贫政策宣传教育的资金。

（二）健康扶贫兜底保障资金列入区政府年度预算，根据上年度实际运行情况，实行动态调整。

二、保障对象

健康扶贫兜底保障资金保障对象为全区住院、特殊慢性病门诊就诊的建档立卡贫困人口（指脱贫户、2014-2015年退出户），以下简称“贫困人口”。

三、资金的管理和监督

（一）健康扶贫兜底保障资金由区医保局设立专账管理，实行专款专用，专门用于核算支付贫困人口的医疗兜底保障补助。

（二）区医保、卫生健康、财政、扶贫、民政等部门,按照职责分工，共同做好健康扶贫兜底保障资金的管理和监督工作。

1、区人民政府是健康扶贫兜底保障工作的主体责任人。健康扶贫兜底保障资金具体管理部门由区人民政府结合实际，本着既方便群众，又规范管理的原则，确定由区医保局具体负责资金的审核、结算及相关事务管理等工作，并负责将兜底保障政策与基本医保、大病保险、基本医保二次报销、医疗救助制度对贫困人口的倾斜政策及时有效衔接，落实“一站式”结算工作。

2、区卫生健康局负责辖区有关医疗机构医疗行为监督管理，规范医疗服务行为，严格按照临床路径施治，合理治疗、合理用药，控制定点医疗机构基本医保目录外用药，协调督促医疗机构配合落实“一站式”结算工作。

3、区财政局负责筹措健康扶贫兜底保障资金。

4、区扶贫办负责贫困人口基本信息调查，向区医保局提供贫困人口的基础信息、动态调整信息。

5、区民政局负责向区医保局提供特困、低保、孤儿、经认定在有效期内的低收入家庭身份信息。

四、补助范围

（一）住院医疗费用保障

贫困人口因病住院产生的医疗费，经基本医保、大病保险、基本医保二次报销、医疗救助等各类保障政策措施后，住院费用实际报销比例仍未达到90%的，由健康扶贫兜底保障资金进行兜底保障，确保其报销比例不低于90%。

（二）特殊慢性病门诊医疗费用保障

将全区基本医保统一确定的慢性病：冠心病、高血压病（高危组、低危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、白疕、严重精神障碍、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性************、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、肾病综合征、******、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺心病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全/肾透析、各种恶性肿瘤、器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗共29种慢性疾病纳入保障范围。贫困人口因患上述疾病在定点医疗机构门诊治疗产生的医疗费，经基本医保、大病保险、基本医保二次报销、医疗救助等各类保障政策措施后，门诊特殊慢性病费用实际报销比例仍未达到80%的，由健康扶贫兜底保障资金进行兜底保障，确保其报销比例不低于80%。

（三）慢性病管理服务经费保障。服务对象为患有慢性病的柳南区农村贫困人口，邀请相关医疗专家下乡集中诊断及服务对象在我区定点医院和基层医疗机构办理门诊特殊慢性病相关检查产生费用由健康扶贫兜底保障资金进行报销。

（四）健康扶贫政策宣传教育经费保障。可安排不低于10%的经费用于保障健康扶贫政策的宣传和培训经费。

（五）经区扶贫开发领导小组讨论审定的应由健康扶贫兜底保障资金支付的其他费用。

五、健康扶贫兜底保障资金不得用于下列情形产生的医疗费用：

（一）不属于基本医保、医疗救助政策保障范围的医疗行为。

1、不服从分级诊疗管理。

2、达到出院标准不愿出院。

3、到非基本医保定点医疗机构就诊。

4、超出正常诊疗需求的药品和医疗项目。

5、非建档立卡贫困患者冒名就诊。

（七）法律、法规和政策规定的其他不适用于健康扶贫兜底保障的情形。

（八）柳南区结合实际规定的不适用于健康扶贫兜底保障的情形。

六、补助方式及程序

（一）贫困人口在柳州市内各接诊医保定点医疗机构住院和特殊慢性病门诊治疗发生符合健康扶贫兜底保障资金规定的医疗费用，实行基本医保、大病保险、基本医保二次报销、医疗救助等制度的“一站式”结算后，对个人自付费用分别超过10%、20%的部分由健康扶贫保障资金兜底并实行“一站式”结算，健康扶贫兜底保障资金由各接诊医保定点医疗机构先行垫付。各接诊医保定点医疗机构每月10日前在本院医保系统内导出上月贫困人口就诊报销信息表，并将加盖医院财务章扫描件及报表电子版从指定邮箱报送至柳南区医保局邮箱（邮箱地址：lnqybj2020@163.com，标注“2020年X月健康扶贫兜底保障资金报表”字样），向区医保局申请拨付健康扶贫兜底保障资金。经区医保局对账、审核后，在20个工作日内将医疗机构垫付的健康扶贫兜底保障资金拨付至定点医疗机构账户。

（二）贫困人口符合转诊规定情况下在柳州市外医保定点医疗机构住院和特殊慢性病门诊治疗发生符合健康扶贫兜底保障资金规定的医疗费用的，分以下两种情形申请健康扶贫兜底保障资金报销：

1.贫困人口使用了社保卡实行医保费用异地直接结算的，按规定在当年内凭诊疗票据向待遇享受地镇级卫生院申请健康扶贫兜底保障资金。镇级卫生院收到材料后需及时电话报区医保局核对贫困人口身份类别：如发现有属于医疗救助（特困、低保、低收入对象）类别的，将贫困人口诊疗票据和银行账号每月5日前报送至区医保局，区医保局在收到材料后每月20日前将贫困人口的医疗救助资金和健康扶贫兜底保障资金发放到位。

2.贫困人口符合转诊规定情况下在柳州市外医保定点医疗机构住院和特殊慢性病门诊治疗，发生了符合健康扶贫兜底保障规定的医疗费用的，医疗费用是由建档立卡贫困患者垫支（即未经医保统筹支付）的，在当年内按规定凭相关票据到柳州市医疗保险经办机构申请健康扶贫兜底保障资金报销。

七、资金预拨付

（一）按市医保局的相关规定，按时上解柳南区健康扶贫兜底保障周转金，用于柳南区贫困人口在广西境外住院和特殊慢性病门诊治疗发生符合健康扶贫兜底保障的医疗费用在柳州市医疗保险经办机构“一站式”结算。

（二）对定点医疗机构预拨付。根据实际需要可对柳铁中心医院和各镇卫生院进行健康扶贫兜底保障资金预拨付，最高不超过10万元。预拨付资金由柳铁中心医院和各镇卫生院提出申请，经区医保局审核同意后进行预拨付。预拨付的健康扶贫兜底保障资金只能用于柳南区农村贫困人口患病住院、门诊特殊慢性病费用经基本医保、大病保险、基本医保二次报销、医疗救助、社会捐助等各类保障政策措施报销后实际报销比例未达90%、80%的兜底部分和办理门诊特殊慢性病卡进行相关检查费用，不得的挪作他用。获批发放的预拨付资金在该申请年度12月10日前进行年终结算。

八、指标控制管理

为切实保障贫困患者的权益，控制医疗费用不合理增长，原则上贫困人口住院使用《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》费用应占总费用≥90%，超出部分由医疗机构自行承担。属特殊病例无法达到规定比例的，超出部分需将经市卫生健康委员会审批同意的相关材料报送至柳南区医保局备案后方可纳入兜底保障范围。

九、监督与管理

（一）任何组织、机构、个人不得以任何形式截留、挤占、挪用健康扶贫兜底保障补助资金，不得向补助对象收取任何管理费用。区卫生健康、医保、财政、扶贫、民政部门及其工作人员在基本医保、大病保险、医疗救助以及兜底保障资金分配、审核工作中，存在违反规定分配资金、向不符合条件的个人拨付资金，以及其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等违法违纪行为的，对虚报冒领、挤占挪用、骗取套取补助资金等违纪违法行为的单位和个人，依照《中华人民共和国预算法》《中华人民共和国公务员法》《中华人民共和国行政监察法》《财政违法行为处罚处分条例》和《广西壮族自治区扶贫开发条例》等国家、自治区有关规定追究相应责任。涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。按照有关规定，将存在失信失范行为的单位列入柳南区本级财政性资金管理使用领域信用负面清单予以惩戒，并将违法违规信息推送至公共信用信息共享平台，供相关职能部门依法实施联合惩戒。

（二）健康扶贫兜底保障补助资金使用情况实行区、镇、村三级公示，区医保局负责在柳南区政府门户网站进行公示；各镇负责在镇政府及各村委公示栏进行公示；各镇卫生院负责在卫生院及各村卫生室公示栏进行公示。

（三）区医保局定期会同区卫生健康、财政、扶贫、民政等部门对健康扶贫兜底保障补助资金管理使用情况进行监督和绩效评价，并自觉接受审计、监察等部门的监督检查。

十、其他

（一）在执行本办法过程中发现问题应及时反馈到区医保局，由区医保局向区人民政府报告，再由区人民政府组织相关部门进行修改完善。

（二）本办法自2020年1月1日起执行，实施期限至脱贫攻坚工作结束。原《柳南区健康扶贫资金管理办法》（柳南卫健发〔2019〕12号）同时废止。

（三）本办法由柳南区医疗保障局负责解释。